慶應義塾大学 医学部 循環器内科 - Department of Cardiology, Keio University of Medicine -

どのように弁を挿入するか？

弁の留置経路としては、足の大腿動脈から留置する最も低侵襲な、経大腿動脈アプローチ（transfemoral approach）（図1左）が第一選択となりますが、足の血管が大口径シースを挿入するのに適さない場合には、心臓の先端（心尖部）から弁を挿入する経心尖アプローチ (transapical approach)（図1右）を選択します。他にも経鎖骨下アプローチ (transsubclavian approach)や最近では胸を小さく開けて（胸骨上部正中切開、もしくは肋間開胸）上行大動脈から弁を挿入する経大動脈アプローチなども行われています。いずれの方法にも利点、欠点があるため、個々の患者さんに即した最善のアプローチ法の選択が大変重要になります。

どのような弁が用いられているか？

現在ヨーロッパで主に用いられているのはEdwards社のSapien XTとMedtronic社のCoreValveの2種類です。これらの他にもCEマークを受けているデバイスがいくつかあります。一方アメリカではSapien XTとCoreValveのみがFDAの承認を受けています。

日本ではSapien XTが2013年6月に薬事承認、同年10月から保険償還を受け、限られた認定施設で施行されています。一方CoreValveはすでに治験が終了しています。

当院では2013年10月の保険償還と同時にTAVIを開始し、2014年7月までに60例以上施行し、手技成功率100％を達成しています。

当院の特色

1. この治療では、カテーテル治療専門医、心臓外科専門医、イメージング専門医、心臓麻酔専門医やその他コメディカルなどからなる強固な「ハートチーム」の形成が必要不可欠で、当院でも専門のハートチーム体制を整えています。

2. 当院は大学病院としての先進的な治療に加え、循環器系のみならずすべての診療科（呼吸器、消化器、神経、血液、リハビリ、整形 etc…）が揃う総合病院としての機能を持ちあわせており、高齢かつ高リスクな患者さんに対しても集学的かつ全人的な医療を提供可能であることが、大きな強みとなっております。

3. 担当の林田医師は、フランスで3年間専門のトレーニングを受け400例以上（そのうち主術者として100例以上）を経験し、日本人として唯一（2014年8月現在）Sapien XTのTAVI指導医資格を取得しています。日本のほとんどの認定施設でのTAVI新規導入に貢献し、現在まで指導医として25施設以上、80例以上を経験し、手技成功率100％を達成しています。

4. 当院ではヨーロッパの経験のある施設のみで行われている「超低侵襲TAVI」を積極的に取り入れています。具体的には、止血デバイスを用いた経皮的止血をほとんどの症例で行い、また肺機能低下患者さんに対し、人工呼吸器管理を必要としない局所麻酔下での手技も可能となっています。さらに僧帽弁位に人工弁が留置され、TAVI弁の留置困難症例や、また低心機能例で手技難易度が高い症例に対しても安全にTAVIを施行しています。

どのような患者さんが適応となるのか？

基本的には外科的大動脈弁置換術の適応とならない、もしくは高リスク（logistic EuroSCORE 20%以上、もしくはSTS score 8%以上が目安ですが、絶対ではありません。）の患者さんが適当となります。また中等度リスクでも何らかの理由で手術適応とならない（胸部放射線治療後、大動脈の石灰化が高度、非常に高齢、frailty（脆弱性）が高い、肝機能障害など）患者さんもTAVIの適応が検討されます。実際の治療は、患者さん、ご家族、紹介医の先生のご希望を最大限尊重した上で、カテーテル治療専門医、心臓外科専門医、イメージング専門医、心臓麻酔専門医などからなる「ハートチーム」による協議を経て個々の患者さんに最適な治療が選択されます（図2）。