重症の大動脈弁狭窄症で、開胸手術による治療が不可能または 非常に困難な患者さんに対する新しい治療です。大動脈弁をバルーンで拡張するだけでなく弁を留置する治療法です。

以前、重症大動脈弁狭窄症の治療のゴールドスタンダードは外科的な大動脈弁置換術でしたが、全患者の少なくとも30％は高齢または高リスクで、外科手術が出来ませんでした。これらの問題を克服するために、フランスのルーアン大学の循環器内科のAlain Cribier教授により、バルーンで大動脈弁を拡張するだけでなく、弁を留置する治療法が考案され、2002年に初めて施行されました。初期は未熟な治療で周術期死亡率も非常に高かったですが、デバイスの改良や経験・知識の蓄積により、年々安全性が向上し、現在は全ての重症大動脈弁狭窄症の患者さんにTAVI治療が選択肢の一つとして考えられるようになりました。

当院はカテーテル治療専門医、心臓外科専門医、イメージング専門医、心臓麻酔専門医などからなる強固な「ハートチーム」を持っています。1500件以上のケースを経験し、成功率は99.9％と非常に良好であり、安全かつ高品質なTAVIを提供しています。また、こうしたあらゆる手術リスクの患者さんにTAVI治療の適応が拡大したのみならず、最近では以下のような進歩があり、TAVI治療の適応の拡大がなされています。

重症の僧帽弁閉鎖不全症になると、薬物療法だけでは心不全の症状（息切れや浮腫など）をコントロールすることが難しくなり、開胸して僧帽弁を人工弁に置換する手術や僧帽弁を形成する手術が必要となることがあります。しかし、開胸手術は身体への負担が大きく、高齢者や持病を抱えている方には困難な場合があります。そうした患者さんに対して、体への負担が比較的少ない僧帽弁接合不全修復システムによる経皮的僧帽弁形成術（MitraClip）が適用されることがあります。MitraClipは僧帽弁閉鎖不全症による血液の逆流を減らし、心不全の症状を改善する効果が期待できます。

このMitraClipデバイスを使用した僧帽弁閉鎖不全症に対する治療は左室機能低下に伴う僧帽弁閉鎖不全症に対して、従来の薬物治療に加えて、実施することで初めて心不全入院や死亡を回避することができることが証明された治療法です。当初2年間という比較的短い期間での有効性が発表されていましたが、近年、5年までの術後成績が報告され、5年後もMitraClipを用いた経皮的僧帽弁修復術を実施した患者さんでは、薬物治療単独に比較して心不全入院や死亡が少ないことが報告されました。この結果は従来に外科的治療では得られることができなかったものであり、非常に画期的な治療法であると考えられます。

当院では治験施設として早期からこの治療を開始し、良好な成績を収めています。また当初、日本で使用開始されたMitraClipは第2世代でありましたが、現在は第4世代までデバイスの進歩が得られ、以前は単一のサイズしかなかったクリップが、サイズの異なる4種類のクリップを選択可能となりました。これにより、より少ないクリップ数で僧帽弁閉鎖不全症が制御できることが報告されており、手技時間の短縮につながり、患者さんの負担をさらに軽減されることが期待されています。当院でも最新世代のMitraClipによる治療は可能であり、すでに4種類全てのクリップの使用経験もあることから、ハートチームで協議して、患者さんに最適なクリップを選択することで良好な手術成績を収めています。当院でのMitraClipを使用した治療の詳細については下記のホームページをご覧ください。

  MitraClip

心房細動の患者さんでは心臓内に血栓が形成され、それが血流に乗って、細い血管で詰まってしまうこと（血栓塞栓症）が生じることが知られています。
こうした脳卒中などを起こしうる血栓塞栓症の原因である血栓の90％以上が心臓内の左心耳（LAA）という部位から発生していることが知られています。

経カテーテル左心耳閉鎖術のデバイスを心臓の左心耳（LAA）に留置することで永久に閉鎖し、血栓が全身に飛ぶのを防ぎ、脳卒中リスクを減らすことができます。
また、こうした血栓塞栓症を防ぐために抗凝固薬を使用することが多いですが、抗凝固薬は脳出血などの重大な合併症を引き起こしえます。経カテーテル左心耳閉鎖術を行うと抗凝固療法を中止できる可能性もあります。

左心耳閉鎖術後は抗血小板剤の内服が必要になりますが、抗血栓療法であっても抗凝固薬の方が出血のリスクが上がるのではないかという報告があり、実際に経カテーテル左心耳閉鎖術後の方とカテーテル治療をせずに従来通りの心房細動に対する抗凝固療法を継続した方とでは、手技に関連するもの以外の出血が抗凝固療法を継続した方では多かったとする報告があります。

このように血栓の発生部位である左心耳を閉鎖することで、抗凝固療法を行なっても脳梗塞を発症されてしまった方のみならず、抗凝固療法による出血合併症に悩まされている方にも、この経カテーテル左心耳閉鎖術は非常に良い治療であると考えらます。

また日本で使用されている左心耳閉鎖デバイスであるWatchmanデバイスは近年従来のWatchman2.5からWatchman FLXに改良されました。

この新しいWatchman FLXデバイスは従来のものと同様に安全に使用可能であり、尚且つ、以前のデバイスと比較して良好な左心耳閉鎖、デバイス自体への血栓の付着が少ないことが報告されました。
また近年報告されたメタ解析でも同様にWatchman FLXは以前のWatchman 2.5と比較して合併症が少ないなどの優越性が報告されています。
当院でも最新Watchman FLXを用いて、経カテーテル左心耳閉鎖術を行っており、非常に良好な成績を収めています。

当院での経カテーテル左心耳閉鎖治療の詳細については下記のホームページをご覧ください。

  WATCHMAN

症状や心房細動の出現、または心臓内に血栓が形成された場合、カテーテル（細い管）による治療や外科的な心臓手術が必要となります。カテーテルによる治療法は心臓内に血栓がないこと、僧帽弁逆流症が重度でないことが前提で、弁の硬さなどを総合的に判断して治療が行われます。この治療法は経皮経静脈的僧帽弁交連裂開術（PTMC）と呼ばれます。

カテーテルを用いて足の動脈から直接心臓に到達し、硬くなった弁にイノウエ・バルーンという風船を運び、そこでバルーンを広げて、硬くなった僧帽弁を広げる治療です。心臓手術に比べ開胸術ではないので、患者さんの負担は少ないですが、治療が安全に行えるかどうか、慎重に吟味する必要があります。

心房中隔欠損症とは、左心房と右心房の間の壁（中隔）に穴（欠損孔）があいている病気です。左心房から右心房への血液の漏れが生じますが、多くの場合には症状はなく、乳幼児健診や学校心臓検診で心臓の雑音や心電図の異常から発見されます。欠損孔を介して左心房から右心房に流れる血液の量（短絡量＝心臓への負担）を心エコー検査や心臓カテーテル検査で詳しく調べ、欠損孔の閉鎖が必要かどうか（＝治療適応）が決まります。欠損孔の閉鎖が必要な場合、二次孔型心房中隔欠損症については、閉鎖栓デバイスを用いたカテーテルによる治療が一般的となってきています。
欠損孔の場所によっては、人工心肺を用いた外科的閉鎖術の適応になりますし、静脈洞型や冠静脈洞型では原則手術で治療することになります。

肺高血圧合併例では、肺高血圧専門医（平出医師）と協力して診療しています。肺血管拡張薬による治療を最初に開始して肺動脈圧を下げてから心房中隔欠損孔を閉鎖するtreat and repairも症例を選択して実施しています。

動脈管とは、胎児期において大動脈と肺動脈をつなぐ小さな管で、新鮮な血液を全身に流すために必要です。しかし、生まれた後は肺が働き始めるため動脈管は不要となり、通常は生後48時間以内にほとんど血液が流れなくなり、数週間で完全に閉じます。動脈管開存とは、生後も動脈管が開いたままの状態を指します。大動脈から肺動脈へ血液が漏れることで心臓に負担がかかります。治療法としては、開胸手術とカテーテル治療の2つがあります。手術では動脈管を糸で結び、カテーテルではコイルやアンプラッツアー閉鎖栓を用いて塞ぎます。大人の患者さんでは、動脈管が硬くなっていることが多いため、カテーテル治療が一般的です。

通常、局所麻酔を行った上で、大腿静脈あるいは内頸静脈からシースという管を挿入します。シースからカテーテルを入れて肺動脈の病変近くまで進めます。カテーテルで肺動脈を直接造影し、狭窄・閉塞病変を詳細に確認します。確認後、狭い部分に細いガイドワイヤーを進めて、血管造影、血管内超音波（IVUS）、光干渉断層法（OCT）などで肺動脈病変の状態や血管の太さを確認します（閉塞の場合、かなり固いガイドワイヤーを必要とすることがあります）。確認後、バルーンで狭い病変を拡張します（図1、図2）。繰り返し同様に複数の病変をバルーンで拡張するため、BPAは平均1時間30分程度かかります。

個人差はありますが、術後、3～5日で退院することが多いです。
BPAにより肺高血圧の改善後、定期的に右心カテーテル、肺動脈造影を行い、治療の効果を評価していきます。

症状のある、薬物治療抵抗性の閉塞性肥大型心筋症に対して、カテーテルを使用して純エタノールにより閉塞責任中隔心筋を焼灼壊死させる治療法のことです。経皮的中隔心筋焼灼術（PTSMA）は1995年より欧州にて始まり、薬物治療無効例に対し、外科的に肥大心筋を切除する中隔心筋切除術の代替治療として位置づけられる治療法です。治療の仕組みは、左心室の出口（流出路）を圧排する肥大心筋に流れる冠動脈左前下行枝の枝である中隔枝にエタノールを極少量注入して、肥大心筋を焼灼し、薄くすることによって左室内圧較差を減らす治療法です（図1）。

外科手術を受けることができる全身状態であれば外科的な中隔心筋切除術が第一選択となりますが、本治療の最大の特徴は、「低侵襲性」（体力の消耗や傷口が小さい）です。症状をはじめ、僧帽弁逆流や不整脈合併の有無などを総合的に判断し、よくご相談させていただいた上で治療方針を決定しています。他院からご紹介いただくケースで、薬物療法を変更あるいは強化すると症状が改善するケースも少なくありません。

カテーテル治療担当医が、心臓エコー担当医師の立ち会いの下、治療を行っています。術中の正確な心臓エコー所見の解釈が、治療の成否に関わりますので、心臓エコー専門医の見解を術中に聞く事が出来る状態で治療を行えるのは当院の強みと考えています。カテーテル治療は基本的には局所麻酔で行い、治療に要する時間は2時間強です。当院では、治療を行う前に、事前に検査入院をしていただいている関係上、治療当日は事前の検査結果を参考に治療を行っています。治療にともなう入院期間は1週間強です。

カテーテル治療の成否は、治療終了時の左心室と大動脈の圧較差で判定します（圧較差：左心室から大動脈への血液の通りやすさを反映します。安静時に圧較差が30mmHg以上あれば“閉塞性”と判断します。値が大きいほど、血液が通りにくく、病気の程度は重症と判断します。カテーテル治療後は治療が成功した患者さんでは圧較差は10mmHg以内にまで減少します。（図2）。カテーテル治療後は、閉塞性肥大型心筋症外来にて、心臓超音波、心臓MRIおよび心肺運動負荷試験などを施行させていただき、治療効果の判定および評価を行います。

当科では火曜日午前の外来（担当医　安西　淳）にてカテーテル治療を含めた閉塞性肥大型心筋症の治療に関してマネージメントさせていただきます。