臨床
心臓カテーテル治療
バルーン肺動脈形成術（BPA）
担当医師
安西 淳
慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH：Chronic ThromboEmbolic Pulmonary Hypertension）に対するバルーン肺動脈形成術（BPA）は、低侵襲で入院期間が短く、有効性も高い優れた治療です。実施に際して、経験のある専門医が外科的肺動脈内膜摘除術や薬物療法（肺血管拡張薬）と合わせて総合的に検討することが重要です。
当科では火曜日午後の外来（担当医 安西 淳）にてカテーテル治療を含めたCTEPHの治療に関してマネージメントさせて頂きます。本疾患および治療でお悩みの患者さん・ご家族がおられましたら、お気軽にご相談ください。
バルーン肺動脈形成術
（BPA: Balloon Pulmonary Angioplasty）
慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は、器質化（古い）血栓が肺動脈を慢性的に狭窄・閉塞する病気です。広範囲の肺動脈が狭窄・閉塞すると、肺動脈圧が上昇して右心不全を発症します。早期に適切な治療を受けなければ、生命に関わるといわれ、国が難病認定している病気です。肺動脈の近位に血栓がある中枢型CTEPHの場合、外科的に血栓を摘出する肺動脈内膜剥離術（PEA）の施行が望ましいです。そして、肺動脈の末梢に血栓がある末梢型CTEPHでは一般的に外科手術が困難といわれております。加えて、年齢や他の合併疾患のために全ての患者さんがPEAの対象にならないといわれております。
近年、肺動脈の狭窄・閉塞をバルーンで拡張するカテーテル治療（バルーン肺動脈形成術：BPA）が有効であることが多く報告されております。治療対象となる肺血管は左右で18本存在するために、BPAは複数回、実施しなければなりません。外科治療と比較して、末梢型や外科手術困難症例に対して実施することができます。有効性が報告されているBPAではありますが、新しい治療であり、治療効果や治療後の経過など、十分な経過観察が必要です。慶應義塾大学病院では、BPAの短期・長期の有効性について検証しながら、慎重に治療を進めております。
慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の治療法
薬物療法は治療の基本であり、多くの患者さんの症状を軽快することができます。しかし、病気は進行性であり、早い段階で治療専門医が外科手術またはカテーテル治療が必要なのかを検討するべきだと考えます。必要であれば、早期に治療を受けるのが望ましいと考えます。なぜなら、進行してからでは治療が困難になるからです。我々は、患者さんがどのような治療法を希望されているのか、どの治療法が一番良いのかを十分に検討して治療方針を決定していきます。慶應義塾大学病院では、外科手術・カテーテル治療の双方の術者と相談することができます。
薬物療法・在宅酸素療法
抗凝固薬（ワーファリンなど）、利尿薬、肺血管拡張剤は治療の基本であり、多くの患者さんの症状を軽くできます。しかし、本疾患は進行性で薬物療法のみでは十分な治療効果が得られない場合も多く、注意深い経過観察が必要です。なお、酸素飽和度が低くなる低酸素血症に対しては在宅酸素療法も行われます。
外科的肺動脈内膜摘除術（PEA）
全身麻酔下で胸骨正中切開を行い、外科的に古い血栓を取り出す根治術です。肺動脈の近い部分に血栓が存在する中枢型の患者さんには効果的な治療です。しかし、肺動脈の末梢に血栓がある末梢型の場合には外科的な血栓除去が困難であるといわれています。
バルーン肺動脈形成術（BPA）
局所麻酔下で行う低侵襲性のカテーテル治療です。中枢型のCTEPHに加えて、 高齢者、全身麻酔が困難な場合、末梢型CTEPHに対しても治療することができます。複数回の治療によりかなりの改善効果を得ることができます。
当院のBPAの実際
通常、局所麻酔を行った上で、大腿静脈あるいは内頸静脈からシースという管を挿入します。シースからカテーテルを入れて肺動脈の病変近くまで進めます。カテーテルで肺動脈を直接造影し、狭窄・閉塞病変を詳細に確認します。確認後、狭い部分に細いガイドワイヤーを進めて、血管造影、血管内超音波（IVUS）、光干渉断層法（OCT）などで肺動脈病変の状態や血管の太さを確認します（閉塞の場合、かなり固いガイドワイヤーを必要とすることがあります）。確認後、バルーンで狭い病変を拡張します（図1、図2）。繰り返し同様に複数の病変をバルーンで拡張するため、BPAは平均1時間30分程度かかります。
個人差はありますが、術後、3～5日で退院することが多いです。
BPAにより肺高血圧の改善後、定期的に右心カテーテル、肺動脈造影を行い、治療の効果を評価していきます。
BPAの治療成績
2001年、米国のFeinsteinらの初期報告では、周術期死亡率は11.1%、術後肺障害発生率は61%とかなり難易度の高い手術でした。2000年半ばより、日本でも外科手術適応外であるCTEPH（inoperable CTEPH）に対して、徐々にBPAが実施されるようになり、大きく安全性と有効性が改善してきました。
慶應義塾大学病院では2012年11月から2017年9月で、計123名がBPA治療を終了しております。
当院でのBPA治療における患者背景は、年齢は63.4±13.9歳、女性は65%、WHO機能分類IIIおよびIV度は78%、BPA平均手技回数は6.4±2.1回で、BPAにより平均肺動脈圧は37.4±10.2mmHgから19.5±4.1mmHg、肺血管抵抗746±597dyne・sec・cm-5から 279±121dyne・sec・cm-5、心拍出量は3.8±1.4L/minから3.9±1.1L/min、右房圧は6.3±3.5mmHgから1.9±1.7mmHgへ改善しておりました。また、6分間歩行距離も治療終了6ヶ月後に334±110mから442±95mへ改善しました。なお、BPA関連合併症においては、47セッション（6.0%）で血痰、6セッション（0.8%）で非侵襲的陽圧換気（NPPV）を装着しました。なお、死亡症例や人工心肺装着を必要とした症例はありませんでした。
近年、治療成績の向上に加えて、BPA手技関連肺障害に対する止血術が確立し、カテーテル治療デバイスが進歩しております。引き続き、当院ではBPAに際して、CT、SPECT、IVUSなどの画像技術を積極的に活用し、さらなる治療成績の向上に役立てています。
経皮的中隔心筋焼灼術 PTSMA
経皮的中隔心筋焼灼術
（PTSMA:Percutaneous transluminal septal myocardial ablation）
症状のある、薬物治療抵抗性の閉塞性肥大型心筋症に対して、カテーテルを使用して純エタノールにより閉塞責任中隔心筋を焼灼壊死させる治療法のことです。経皮的中隔心筋焼灼術(PTSMA)は1995年より欧州にて始まり、薬物治療無効例に対し、外科的に肥大心筋を切除する中隔心筋切除術の代替治療として位置づけられる治療法です。治療の仕組みは、左心室の出口(流出路)を圧排する肥大心筋に流れる冠動脈左前下行枝の枝である中隔枝にエタノールを極少量注入して、肥大心筋を焼灼し、薄くすることによって左室内圧較差を減らす治療法です（図1）。
外科手術を受けることができる全身状態であれば外科的な中隔心筋切除術が第一選択となりますが、本治療の最大の特徴は、「低侵襲性」(体力の消耗や傷口が小さい)です。症状をはじめ、僧帽弁逆流や不整脈合併の有無などを総合的に判断し、よくご相談させていただいた上で治療方針を決定しています。他院からご紹介いただくケースで、薬物療法を変更あるいは強化すると症状が改善するケースも少なくありません。
当院での経皮的中隔心筋焼灼術
カテーテル治療担当医が、心臓エコー担当医師の立ち会いの下、治療を行っています。術中の正確な心臓エコー所見の解釈が、治療の成否に関わりますので、心臓エコー専門医の見解を術中に聞く事が出来る状態で治療を行えるのは当院の強みと考えています。カテーテル治療は基本的には局所麻酔で行い、治療に要する時間は2時間強です。当院では、治療を行う前に、事前に検査入院をして頂いている関係上、治療当日は事前の検査結果を参考に治療を行っています。治療にともなう入院期間は1週間強です。
カテーテル治療の成否は、治療終了時の左心室と大動脈の圧較差で判定します（圧較差：左心室から大動脈への血液の通りやすさを反映します。安静時に圧較差が30mmHg以上あれば“閉塞性”と判断します。値が大きいほど、血液が通りにくく、病気の程度は重症と判断します。カテーテル治療後は治療が成功した患者さんでは圧較差は10mmHg以内にまで減少します。（図2）。カテーテル治療後は、閉塞性肥大型心筋症外来にて、心臓超音波、心臓MRIおよび心肺運動負荷試験などを施行させて頂き、治療効果の判定および評価を行います。
当科では火曜日午前の外来（担当医 安西 淳）にてカテーテル治療を含めた閉塞性肥大型心筋症の治療に関してマネージメントさせて頂きます。
心臓カテーテル治療外来について
